Immunmodulatoren bei Vitiligo: „Eine erstaunliche Wirkung“

Am 20. Weltkongress für Dermatologie in Paris war Vitiligo nicht nur ein Randthema. Die zahlreichen Referate zeigten auf, dass die Krankheit das Interesse von immer mehr Dermatologen geweckt hat. Aufsehen erregte der Vortrag zur Anwendung von Tacrolimus bei Vitiligo der Dermatologin Pearl E. Grimes. Sie arbeitet am Vitiligo and Pigmentation Institute of Southern California und ist Professorin an der University of California in Los Angeles.

Der Wirkstoff Tacrolimus, der unter dem Handelsnamen Protopic seit wenigen Monaten auch in der Schweiz registriert ist, wurde zur Behandlung der Neurodermitis entwickelt. Es handelt sich dabei um die erste Substanz einer neuen Klasse von topischen Immunmodulatoren, äußerlich anzuwendenden Medikamenten also, die eine lokale Wirkung auf verschiedene Zelltypen des Immunsystems haben. Zahlreiche Dermatologen gehen davon aus, dass die Entwicklung dieser Medikamente einen enormen Therapiefortschritt bedeutet.

Schon bald dürfte in der Schweiz auch Elidel von Novartis mit dem Wirkstoff Pimecrolimus registriert werden, der ähnlich wirkt. In der Behandlung der Neurodermitis wurden die Erfolge dieser Medikamente in zahlreichen Studien dokumentiert. Überraschend ist, dass sie auch bei Vitiligo wirken. Prof. Pearl E. Grimes beantwortete im Anschluss an ihr Referat Fragen des SPVG-JOURNALS.

Mitte der 80er Jahre hatte ich ein Forschungsstipendium, um die zellvermittelte Immunität in Vitiligo zu untersuchen. Während dieser Forschungen, die wir von Mitte bis Ende der 80er Jahre durchführten, stellten wir fest, dass eine zellvermittelte Immunität wahrscheinlich in irgendeiner Weise mit der Krankheitsursache der Vitiligo zu tun hat.

Wir stellten Abnormitäten in T-Zellen fest. Wenn wir Abnormitäten in T-Zellen feststellen, musste der logische nächste Schritt sein, ein Medikament zu verwenden, das T-Zellen verändert. Das erste Medikament, das wir verwendeten, war Isoprinosin [Isoprinosin wird zum Beispiel in der AIDS-Therapie eingesetzt ].

Das ist ein faszinierendes Medikament, das eingenommen wird und immunsuppressive und immunstimulierende Eigenschaften hat. Wir gaben dieses Medikament einigen Patienten während sechs Monaten. Von den zwölf Patienten, welche die Studie beendeten, stellten wir bei sechs eine Repigmentierung fest. Wir schlossen daraus, dass das auch bei Vitiligo funktionieren muss wenn man das richtige immunmodulierende Medikament findet.

Das war ein Balanceakt. Zuerst einmal war Isoprinosin zu jener Zeit in den USA nicht registriert. Bei den anderen innerlichen immunsuppressiven Medikamenten rechtfertigten die langfristigen Nebenwirkungen eine Verwendung bei Vitiligo nicht. Das war eine Nutzen-Risiko Abwägung, und für mich waren die möglichen Risiken größer als die Chancen.

Genau. Und ich konnte einfach nicht gutheißen, dass meine Vitiligopatienten über lange Zeit mit Ciclosporin behandelt werden.

Mir sind keine solchen Fälle bekannt.

Auf jeden Fall. Ich sprach sogar mit Ärzten, die Transplantationen durchführen, konnte aber keine Daten finden. Ich hätte aber wegen der langfristigen Nebenwirkungen eine Behandlung mit Ciclosporin sogar dann nicht rechtfertigen können, wenn mir jemand gezeigt hätte, dass es funktioniert. Es ist etwas ganz anderes, wenn man Ciclosporin wegen einer Transplantation braucht.

Als dann aber die äusserlichen immunmodulatorischen Medikamente entwickelt wurde, war ich natürlich erpicht darauf, bei meinen Vitiligopatienten einen Versuch zu machen. Ich erhielt sogar die Erlaubnis für erste Versuche mit Tacrolimus, sechs Monate bevor das Medikament im Februar 2001 durch die FDA [Federal Drug Administration, die Zulassungsbehörde der USA] zugelassen wurde.

Sobald Protopic dann zugelassen war, begannen wir unsere Studien und sahen relativ rasch - innerhalb von vier bis sechs Wochen - erste Repigmentierungen. Wenn Sie mich nun fragen, ob alle Patienten repigmentierten, muss ich sagen, dass dies überhaupt nicht der Fall war. Aber immerhin stellten wir fest, dass mit Tacrolimus sehr rasch eine Repigmentierung erzielt werden kann. Wir hatten Patienten, die Vitiligo im Gesicht und am Hals hatten, das heißt an Orten, die gut auf eine Behandlung ansprechen.

Gute Wirkung im Gesicht und am Hals

Bisher haben wir über 150 Patienten mit Tacrolimus behandelt. In unserer detaillierten Studie, die wir durchführten, trugen die Patienten 0,1% Tacrolimus zweimal pro Tag auf die betroffenen Stellen auf. 23 Patienten nahmen an der Studie teil, 19 beendeten sie. Davon zeigten insgesamt 89% eine Repigmentierung. Bei 42% betrug die Repigmentierung über 25%, bei 31% lag sie sogar bei über 50%.

Die beste Repigmentierung stellten wir fest an Körperstellen, die der Sonne ausgesetzt sind, also im Gesicht und am Hals. 68% der Patienten hatten dort eine Repigmentierung von mindestens 75%. Es war erstaunlich. Tacrolimus ist wirklich ein wunderbares Medikament zur Behandlung der Vitiligo im Gesicht und am Hals. Ich könnte zahllose Bilder zeigen, wie die Patienten an diesen Stellen ihre Hautfarbe zurückerhalten.

(Seufzt.) Ich habe eine Patientin, die an Händen und Füssen repigmentierte, aber das ist eine Ausnahme. Es ist wirklich schwierig, dort etwas zu erreichen. Wir brauchen unbedingt bessere Behandlungen für die Hände und die Füße, das ist keine Frage.

Es ist erstaunlich gut verträglich. Es kann in den ersten Wochen der Behandlung Brennen und Jucken auslösen. Zwei Patienten der Studie hatte starken Juckreiz, und wir reduzierten einfach die Häufigkeit der Anwendung, dann ging der Juckreiz zurück.

Ja, die Mehrheit meiner Patienten wendet Protopic zweimal pro Tag an.

Ausgezeichnete Resultate bei Kindern

Selbstverständlich. Es ist ein wunderbares Medikament für Kinder und führt zu ausgezeichneten Resultaten.

Ich möchte das kurz kommentieren. Fast jede Vitiligotherapie führt ja bei Kindern mit großer Wahrscheinlichkeit zu besseren Resultaten als bei Erwachsenen. Bei Protopic erzielten wir bei Kindern ebenfalls bessere Ergebnisse als bei Erwachsenen. Das bedeutet aber nicht, dass es bei Erwachsenen nicht wirken würde, die Reaktion bei Kindern ist einfach besser.

Nein, das hängt mit den Melanozyten zusammen. In meiner Studie hatte die Dauer Erkrankung keinen Einfluss auf das Resultat. Wir hatten Patienten, die schon sehr lange an Vitiligo litten und ausgezeichnete Resultate erzielten.

Da bin ich sicher. Unsere Arbeit ist zwar die erste, welche die Anwendung von Protopic bei Vitiligo untersucht hat, aber ich bin überzeugt, dass in Zukunft viele Studien zu Protopic bei Vitiligo publiziert werden.

Ja, ich habe Calcipotriol zusammen mit PUVA angewendet und hatte Patienten, die gut darauf angesprochen haben. Aber ich habe keine sehr große Erfahrung damit. Aufgrund der zahlreichen Studien, die nun publiziert wurden, werde ich in Zukunft aber wohl vermehrt auch mit Calcipotriol arbeiten. Ich werde es aber eher in Kombination mit Schmalspektrum-UVB anwenden, denn 75% meiner Patienten mit einer ausgebreiteten Vitiligo behandle ich mit Schmalspektrum-UVB und nur 25% mit PUVA.

Das ist keine Frage. Allerdings muss man sich bewusst sein, dass es immer noch offene Fragen gibt bei Schmalspektrum-UVB. Es ist nach wie vor nicht sicher, ob es nicht langfristig zu Hautkrebs führen kann, weil es sich um eine relativ neue Therapie handelt. PUVA hingegen wird seit 30 Jahren verwendet und die Nebenwirkungen sind bekannt. Das darf man nicht aus den Augen verlieren.

In Zukunft verschiedene Kombinationstherapien

Wenn Sie mich fragen, wie die zukünftige Behandlung einer Vitiligo aussehen könnte, glaube ich, dass man wohl auf verschiedene mögliche Mechanismen abzielen wird. Man kann die Pseudokatalase, weil es den erhöhten Gehalt von Wasserstoffsuperoxid vermindert, in Kombination mit Tacrolimus anwenden. Man könnte Daivonex anwenden, weil es eine Wirkung hat auf die Vitamin-D-Rezeptoren in den Melanozyten, in Kombination mit einem Immunmodulator.

Ich glaube, dass man in Zukunft viele Medikamente kombiniert anwenden wird, wie das ja bei der Psoriasis jetzt schon der Fall ist. Der Grund, weshalb wir erst wenige Behandlungen kennen, ist doch einfach, dass Dermatologen kein Interesse hatten, eine Vitiligo zu behandeln. Punkt.

Der erste Schritt war dann zu sagen, OK, diese Krankheit sollte behandelt werden. Der zweite Schritt ist nun, wenn man schon behandelt, allenfalls Kombinationsbehandlungen anzuwenden. Ich arbeite seit langer Zeit in der Pigmentforschung, und meine größte Frustration ist, dass immer wieder Patienten zu mir kommen, denen Dermatologen gesagt hatten, eine Vitiligo lasse sich nicht behandeln. Das ändert sich nun hoffentlich.

Das stimmt. Es wird viel mehr gemacht. Ich denke, dass die Zukunft gerade bei den Pigmenterkrankungen sehr viel bringen wird. Vitiligo ist eine sehr faszinierende Krankheit.

Meiner Meinung nach ist Licht immer noch der beste Stimulus, um Melanozyten wieder zu aktivieren. Bei praktisch allen bekannten Therapien hat Licht den Repigmentierungsprozess verbessert.

Wir werden diese Option in Betracht ziehen.