Calcipotriol mit  Bestrahlungstherapie

Die Anwendung von Calcipotriol zusammen mit einer Bestrahlungstherapie zeigte in den bisher publizierten Studien bessere Ergebnisse in der Behandlung einer Vitiligo als eine Bestrahlungstherapie allein. Diese Tatsache hat auch die Dermatologische Poliklinik des Kantonsspitals Basel bewogen, Versuche mit dieser neuen Therapie zu unternehmen. Bisher wurden zwölf Patienten mit dieser neuen Kombinationstherapie behandelt. Die Resultate lassen zwar noch kein abschliessendes Urteil zu, stimmen aber derart hoffnungsvoll, dass nun weitere Patienten auf diese Weise behandelt werden sollen. Oberarzt Dr. Peter Schiller beantwortete die Fragen des SPVG-JOURNALS.

Die Anwendung von Calcipotriol in Kombination mit einer Bestrahlung scheint bei Vitiligo gute Erfolge zu haben. Allerdings gibt es erst wenige Studien zu dieser Behandlungsmethode. Wie sind Sie auf diese Behandlung gestoßen?

Experimentelle Daten zeigen, dass Melanozyten - die Pigmentzellen in der Haut - Vitamin-D-Rezeptoren haben und unter Umständen auch durch Vitamin D reguliert werden. Diese Regulationsmechanismen können durch ultraviolette Strahlung nochmals günstig beeinflusst werden.

Vitamin D und die ultraviolette Strahlung zusammen haben also offenbar einen günstigen synergetischen Effekt. Das sind allerdings rein experimentelle Daten, zu denen es keine klinischen Daten gab, bis Parsad die ersten Versuche und Studien unternahm.

Diese Studien kommen zum Schluss, dass unter der Anwendung von Calcipotriol und Sonnenlicht ein gewisser zusammenwirkender Effekt bei den Pigmentzellen der Vitiligo festzustellen ist. Allerdings reichen die bisherigen Studien nicht aus, um diesen Effekt letztendlich zu beweisen.

Man braucht also weitere Studien?

Wir brauchen weitere Daten, ja. Wir begannen diese Behandlung mit Calcipotriol und einer zusätzlichen Bestrahlung an der Dermatologischen Poliklinik des Kantonsspitals Basel, um mögliche Synergieeffekte nutzen zu können und auch, weil die Therapie mit Calcipotriol eine einfache, wenig zeitaufwendige und unbelastende Zusatztherapie ist, wenn man ohnehin mit UV-Licht bestrahlt.

Bisher zwölf Patienten behandelt

Wieviele Patienten haben Sie bis heute behandelt?

Wir haben bisher insgesamt zwölf Vitiligopatienten mit diesem Therapieschema behandelt. Zehn davon erhielten PUVA und Calcipotriol, zwei wurden mit Schmalspektrum-UVB und Calcipotriol behandelt.

Und wie waren die Erfolge?

Von den zehn Patienten, bei denen PUVA und Calcipotriol angewendet wurde, hatten sieben eine Repigmentierung nach 30 Sitzungen. Bei drei Patienten wurde nach 30 Bestrahlungen keine Repigmentierung gesehen, die Behandlung wurde deshalb abgebrochen.

Bei den sieben Patienten, bei denen die Bestrahlung weitergeführt wurde, verlief bei vier Patienten die Repigmentierung kosmetisch befriedigend. Bei zwei Patienten war die Repigmentierung kosmetisch vage, eine dieser beiden Personen befindet sich immer noch in Behandlung, so dass ein abschliessendes Urteil nicht möglich ist.

Die beiden Personen, die mit Calcipotriol und mit Schmalspektrum-UVB behandelt werden, sind immer noch in der Therapie, vertragen sie aber gut und haben bisher keine Nebenwirkungen. Über die Wirkung lassen sich noch keine Aussagen machen.

Entscheid über Wirkung nach zehn Wochen

Wie sah die Therapie genau aus?

Wir führten die Behandlung leicht modifiziert nach dem publizierten Protokoll von Parsad durch. Bei einer PUVA-Therapie führen wir dreimal pro Woche eine Lichttherapie durch. An den bestrahlungsfreien Tagen tragen die Patienten am Morgen und Abend die Calcipotriol Creme an den betroffenen Arealen auf, an den anderen Tagen nur am Abend.

Bei der Schmalspektrum-UVB-Therapie sahen wir eigentlich auch drei Behandlungen pro Woche vor. Neuere Daten zeigen nun, dass hier möglicherweise sogar zwei Behandlungen pro Woche reichen. Die Calcipotriol-Creme wird ebenfalls an den bestrahlungsfreien Tagen zweimal, an den anderen Tagen einmal täglich aufgetragen.

Offenbar führen Sie die Behandlung vorerst während zehn Wochen durch und entscheiden dann, ob sie weitergeführt werden soll oder nicht?

Die Erfahrung zeigt, dass man mit einer Lichttherapie bei Vitiligo nach ungefähr zehn Wochen einen Effekt sehen sollte. Auch wenn dieser minimal ist, lohnt es sich, weiterzumachen. Aber ein gewisser Effekt sollte zu sehen sein. Sonst muss man das Therapieschema nochmals überdenken.

Könnte auch eine Behandlung mit Calcipotriol allein ohne zusätzliche Bestrahlung etwas nützen?

Wie bereits erwähnt, zeigen experimentelle Daten, dass Vitamin D über die Vitamin-D-Rezeptoren einen gewissen Regulationsfunktion hat bei den Pigmentzellen. Es gibt also zumindest eine theoretische Möglichkeit, dass auch Calcipotriol allein etwas nützen könnte.

Gibt es Anhaltspunkte dafür, wie ein Vitamin-D3-Derivat bei Vitiligo wirken könnte?

Calcipotriol ist eine Substanz, die über die Vitamin-D-Rezeptoren auf die Zellen wirkt und dann je nach Zellart verschiedenste Mechanismen auslöst. Tatsächlich fand man solche regulatorischen Wirkungen nicht nur auf Hautzellen wie bei der Psoriasis, sondern auch auf Pigmentzellen. Allerdings sind diese Mechanismen so komplex, dass man noch keine abschliessenden pathophysiologischen Wege gefunden hat, wie das genau funktioniert. Zudem lassen sich diese Mechanismen nicht einfach von einer Zellart auf die andere übertragen.

Insgesamt ist also eine Wirkung aufgrund des theoretischen Hintergrunds möglich, aber noch nicht gesichert.

PUVA oder Schmalspektrum-UVB

Unter den Bestrahlungstherapien galt PUVA lange Zeit als Standardtherapie bei Vitiligo. In den letzten Jahren verwendet man vermehrt auch das UVB-Schmalspektrum. Weiss man etwas über Vor- und Nachteile dieser Fototherapien in Kombination mit Calcipotriol?

Im Prinzip war PUVA eine der Standardbehandlungen bei Vitiligo. Es gab tatsächlich Untersuchungen, die zum Schluss kamen, dass die Schmalspektrum-UVB-Therapie gleich wirksam ist wie PUVA.

Die Vorteile von Schmalspektrum-UVB gegenüber PUVA sind, dass diese Therapie viel weniger aufwendig ist, weil man keine Tabletten schlucken muss, und - gemäss diesen neuesten Daten - dass sie auch zeitlich weniger aufwendig ist, weil man nur zweimal pro Woche bestrahlen muss.

Das sind wesentliche Vorteile. Hingegen weiss man bei der Schmalspektrum-UVB-Therapie noch nicht, wie das Karzinomrisiko bei sehr langen Therapien ist. Hier haben wir bei PUVA sehr gute Daten, aufgrund derer man das Risiko abschätzen kann.

Bei PUVA gilt heute allgemein, dass ein Patient zeitlebens nicht mehr als 1500 Joule pro Quadratzentimeter erhalten sollte. Halten Sie sich an diese Grenze?

Wir halten uns im Prinzip an diese Grenze. Wenn wir sie erreichen, führen wir informative Gespräche mit dem Betroffenen und legen die Risiken im Detail dar. Danach wird eine Risikoabwägung gemacht. Unter Umständen gehen wir bei gewissen Hautkrankheiten - bei der Vitiligo weniger - über diese Dosis hinaus.

Bei der Schmalspektrum-UVB-Therapie gibt es noch keine solchen Richtlinien?

Beim UVB- Schmalspektrum fehlt die Erfahrung und deshalb gibt es auch noch keine Richtlinien. Es ist aber anzunehmen, dass das Karzinomrisiko zumindest nicht schlimmer ist als bei PUVA.

Weiss man denn, wie die beiden Therapien bei Vitiligo wirken?

Die Idee einer Lichttherapie bei Vitiligo ist, dass man die Reservepigmentzellen stimuliert, die in der Tiefe der Haarfollikel sitzen. Im Prinzip gelangt eigentlich nur UVA in diese Tiefe und UVB nicht. Es ist aber durchaus möglich, dass da andere Regulationsmechanismen in Gang kommen, so dass auch Schmalspektrum-UVB wirkt.

Offenbar wirkt es ja?

Offensichtlich wirkt es, so dass man auch diese Theorie überdenken muss.

Mögliche Kombination mit Vitamin B12 und Folsäure

Auch die Einnahme von Vitamin B12 und Folsäure in Kombination mit einer Bestrahlung scheint eine gute Wirkung zu haben. Ist es denkbar, dass man auch mit der Kombination Bestrahlung, Calcipotriol, Vitamin B12 und Folsäure arbeiten würde?

Auch bei der Einnahme von Vitamin B12 und Folsäure handelt es sich um eine Therapie, von der man nicht sicher weiss, ob sie wirkt. Vom zusätzlichen Aufwand her, vom Risikoprofil und dem preislichen Aspekt her kann diese Therapie trotzdem gutgeheissen werden, weil sie einen möglichen therapeutischen Nutzen bringt.

Die Kombination der drei Therapien könnte tatsächlich einen synergistischen Effekt haben. Dieser ist allerdings sehr vage, aber weil diese Synergien so einfach zu nutzen und wahrscheinlich wenig belastend sind, kann man sich durchaus vorstellen, diese Kombination auszuprobieren.

Den Entscheid darüber muss man den Betroffenen überlassen. Wenn ein Vitiligopatient bereits Vitamin B12 und Folsäure einnimmt, darf er diese Präparate aber auch während der Behandlung mit Calcipotriol und PUVA oder Schmalspektrum-UVB weiter einnehmen.

Kein grosser zusätzlicher Aufwand

Sie haben nun vor, weitere Patienten mit Calcipotriol und zusätzlicher Bestrahlung zu behandeln. Was erhoffen Sie sich von diesem Versuch?

Schön wäre, wenn man wirklich sagen könnte, dass diese Kombinationstherapie wirklich eine deutliche Verbesserung bewirkt gegenüber der Therapie mit PUVA oder Schmalspektrum-UVB allein. Ob das so ist, ist im Moment noch schwierig abzuschätzen, aber wir haben gewisse Hinweise, die darauf hindeuten.

Im Gesamtüberblick über die Patienten, die ich bisher behandelt habe, ist es so, dass die Zusatztherapie mit Calcipotriol keinerlei negativen Wirkungen hatte und auch der zusätzliche Aufwand nicht hoch ist.

Ich wäre deshalb zwar enttäuscht, wenn die zusätzliche Anwendung von Calcipotriol überhaupt nichts bringen würde, denke aber, dass der mögliche Nutzen diesen Aufwand lohnt.

Einschränkungen

Für welche Patienten ist diese Behandlung geeignet? Gibt es Einschränkungen in der Auswahl?

Für die PUVA-Therapie gibt es eine ganze Reihe von Einschränkungen. So gibt es Patienten, welche die Psoralene nicht vertragen. Auch bei Leber-, Nieren- und Augenerkrankungen ist diese Therapie ungeeignet.

Jede Bestrahlungstherapie ist nicht sehr geeignet für Patienten, die schlecht mobil sind und nicht dreimal pro Woche zu einer Bestrahlung kommen können.

Bei Kindern und ganz jungen Adoleszenten muss man sehr genau abwägen, ob man sie wirklich dieser Bestrahlung aussetzen will. Das kann man machen, muss aber die möglichen Risiken sehr genau mit den Eltern besprechen.

Möglicherweise wirkt zudem eine Bestrahlung an den Händen und Füssen nicht ganz so gut wie an anderen Körperstellen, aber man kann es natürlich versuchen.

Eine weitere Einschränkung gibt es bei einem Genitalbefall. Eine Bestrahlung an den Genitalien ist sehr problematisch, und ich würde eher davon abraten, weil die Haut dort sehr viel empfindlicher ist als an anderen Hautstellen und ein Karzinom dort viel schwerer zu behandeln ist.

Bei der Anwendung von Calcipotriol halten wir und an die üblichen Einschränkungen: Es sollten nicht mehr als 30 Prozent der Körperoberfläche behandelt werden, die Obergrenze beträgt 100 Gramm Creme pro Woche.

Das bedeutet auch, dass diese neue Therapie mit Calcipotriol und einer Bestrahlung nicht immer an erster Stelle steht bei der Therapiewahl?

Der Weg zur richtigen Therapie ist immer der, dass man einer oder einem Betroffenen die möglichen Therapiemodule mit deren möglichen Nutzen und Nebenwirkungen aufzeigt und sich dann für eine Strategie entscheidet, bei der man eine Therapie nach der anderen verfolgt.

Das bedeutet auch, dass die möglichen Therapien noch lange nicht ausgeschöpft sind, wenn zum Beispiel die Kombination von Calcipotriol mit einer Bestrahlung zu wenig wirkt. Man sollte also nie sagen, diese und diese Therapie sei die Standardtherapie und wenn diese nicht wirke, gehe nichts mehr.

Wo kann diese Therapie durchgeführt werden?

Im Prinzip können alle Dermatologen, die ein UVA- oder ein UVB-Schmalspektrum-Gerät haben, diese Therapie durchführen. Dazu muss natürlich die Möglichkeit bestehen, dass die Bestrahlung dreimal pro Woche stattfinden kann. Das ist bei den meisten niedergelassenen Dermatologen und bei allen Universitätskliniken der Fall.

Quelle: Journal der SPVG - Schweizerische Psoriasis und Vitiligo Gesellschaft, Postfach 8048 Zürich, Ausgabe 4/2000