Bestrahlung und Daivonex: Eine neue Behandlung bei Vitiligo

Lichttherapien gehören zu den wichtigsten und erfolgreichsten Therapien bei Vitiligo. Dabei werden sowohl UVA wie UVB eingesetzt. Schon seit langer Zeit versucht man zudem, die Wirkung des Lichts durch die Einnahme oder das Auftragen von Medikamenten zu verbessern. Ganz neu ist der Ansatz, die Wirkung einer Bestrahlung durch das zusätzliche Auftragen von Calcipotriol (Daivonex®), einem Vitamin-D-Derivat, zu verbessern.

Zwar gibt es zu dieser neuen Therapiemethode erst wenige Studien, doch die Resultate derart ermutigend, dass sich hier durchaus eine neue erfolgreiche Strategie zur Behandlung einer Vitiligo abzeichnen könnte. Dass die weißen Flecken bei einer Vitiligo unter dem Einfluss von UV-Licht wieder zu pigmentieren beginnen, ist seit mehreren tausend Jahren bekannt. Oft reicht allerdings die Sonne allein nicht. Schon seit Jahrzehnten werden deshalb auch künstliche Strahlungsquellen eingesetzt. Dabei wurden in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte erzielt. Heute ist eine Bestrahlung mit den verschiedensten Lichtspektren möglich. So kann mit UVA oder UVB allein oder mit Kombinationen aus diesen Bereichen bestrahlt werden. Die SUP oder selektive UV-Phototherapie zum Beispiel nützt Anteile von UVA und UVB. Zu den neuen Phototherapien gehören auch die Schmalspektum-UVB-Therapie und die Mikrophototherapie.

Lichttherapien bei Vitiligo

Ebenfalls schon vor Jahrtausenden war man mit der Wirkung der Sonne allein nicht zufrieden: Bereits vor 5000 Jahren rieben sich Vitiligopatienten in Ägypten eine lichtaktive Pflanze in die Haut und setzten diese dann der Sonne aus. Als eine Standardtherapie der Vitiligo gilt heute die PUVA-Therapie (Psoralen + UVA). Dabei wird die Lichtempfindlichkeit der Haut mit Psoralenen, lichtsensibilisierenden Stoffen, verstärkt.

Weit verbreitet ist die systemische Photosensibilisierung, also die Einnahme von Psoralenen in Tabletten- oder Kapselform mit nachträglicher Bestrahlung. Möglich ist aber auch die Bade-PUVA-Therapie oder eine lokale PUVA-Therapie, bei der eine Lösung oder Creme mit Psoralenenen auf die weissen Flecken aufgetragen, aufgesprayt oder eingerieben wird. Weitere mögliche Lichttherapien bei Vitiligo sind zum Beispiel die Kombination von Khellin mit anschliessender UVA-Bestrahlung (KUVA), oder die innerliche Anwendung von Phenylalanin und UVA-Bestrahlung (PAUVA).

(Einen Überblick über die möglichen Lichttherapien bei Vitiligo bietet das SPVG-JOURNAL 2/99).

Calcipotriol bei Psoriasis

In den letzten Jahren wurden mit einer weiteren Kombination erfolgreiche Studien durchgeführt. Calcipotriol (Markenname Daivonex) ist ein Vitamin-D-Derivat, das bei Psoriasis seit mehreren Jahren mit großem Erfolg eingesetzt wird. Die Entwicklung von Calcipotriol erfolgte aufgrund der Beobachtung, dass bei einer Patientin die psoriatischen Pla­ques während der Behandlung mit Vitamin D vollständig verschwanden. Weil zuviel Vitamin D den Kalziumstoffwechsel stört, machten sich Forscher auf die Su­che nach Substanzen, die dem Vitamin D insoweit ähneln, als sie dieselbe heil­same Wirkung bei Psoriasis, nicht aber den­selben Einfluss auf den Kalziumstoff­wechsel haben.

Schließlich gelang die Synthetisie­rung von Calcipotriol, einem Vitamin-D3-Derivat, das 100 bis 200 mal schwächer auf den Kalzium-Haushalt wirkt als Vitamin D3. Auf der Haut hat es trotzdem ge­nau den ge­wünschten Effekt: Es reduziert die hohe Teilungsaktivität der Hautzellen, die für die Schuppung verantwortlich ist, und es fördert deren normale Reifung. Nebenwirkungen, die bei der Anwendung von Kortisonsalben auftreten können - wie zum Beispiel eine Verdünnung der Haut - treten bei der Anwendung von Calcipotriol nicht auf.

Inzwischen wurden weitere Vitamin-D-Derivate entwickelt, zum Beispiel Tacalcitol (Markenname Curatoderm). Vitamin-D-Präparate lassen sich sehr gut mit einer Lichttherapie kombinieren. Dabei heilen die psoriatischen Herde mit durch­schnittlich kürzeren Bestrahlungszeiten schneller ab als bei einer gewöhnlichen Lichttherapie.

Calcipotriol bei Vitiligo

In Studien konnte gezeigt werden, dass auch Melanozyten Vitamin-D-Rezeptoren aufweisen. Möglicherweise spielt also Vitamin D eine Rolle bei der Melaninsynthese, der Bildung der Farbstoffe in der Haut. Tatsächlich gibt es einige Berichte, dass bei Psoriasispatienten nach der Anwendung von Calcipotriol in Kombination mit einer Bestrahlungstherapie die betroffenen Stellen deutlich dunkler pigmentierten.

Darüber hinaus scheint bei Vitiligopatienten auch der Kalziumstoffwechsel gestört zu sein. Das mangelnde Kalzium in den Melanozyten und Keratinozyten führt zu einer Reduktion der Tyrosinase-Aktivität. Tyrosinase ist das Schlüsselenzym für die Herstellung des Pigments in den Melanozyten. Im Labor konnte dieser Fehler im Kalziumstoffwechsel mit der Anwendung von Calcipotriol wieder normalisiert werden.

Gute Repigmentierung bei einer Studie in Indien

Eine erste Studie zur Anwendung von Calcipotriol bei Vitiligo in Kombination mit Psoralenen und Sonnenlicht (PUVAsol) wurde 1998 publiziert.1 An der Doppelblindstudie unter der Leitung von Dr. Davinder Parsad vom Himalayan Institute of Medical Science im indischen Dehradun nahmen 19 Vitiligopatienten teil, 17 beendeten sie auch. Davon waren zehn Frauen und sieben Männer. Sie waren zwischen 14 und 39 Jahren alt, das Durchschnittsalter lag bei 24 Jahren. Die Studienteilnehmer führten während 18 Monaten eine PUVAsol Behandlung durch, das heisst, sie nahmen dreimal pro Woche 0,6 Milligramm 8-Methoxypsoralen pro Kilogramm Körpergewicht ein und setzten ihren Körper dann der Sonne aus. Zusätzlich erhielten sie eine Calcipotriol Creme und eine Cremegrundlage. Diese beiden Cremes trugen sie auf je einer Seite des Körpers an den betroffenen Stellen auf. Dabei wussten weder sie noch die behandelnden Ärzte, auf welcher Seite sie die wirksame Creme verwendeten. Bereits nach sechs Wochen zeigte sich, dass die weißen Flecken auf den Seiten, bei denen Calcipotriol angewandt wurde, schneller repigmentierten. Nach dieser Zeit waren bei neun Patienten bereits die ersten dunklen Punkte auf der Seite zu sehen, die mit Calcipotriol behandelt worden war. Lediglich vier Patienten zeigten eine ähnliche Repigmentierung auch auf der anderen Seite. Auch nach sechs Monaten waren die Unterschiede deutlich zu sehen. Bei zwölf Patienten (70%) konnte auf der Seite, die mit Calcipotriol behandelt worden war, eine Repigmentierung von über 75 Prozent festgestellt werden.

Auf der anderen Seite, die mit der Cremegrundlage behandelt worden war, war dies nur bei sechs Patienten (35%) der Fall. Nach 18 Monaten betrug die Repigmentierungsrate auf der Körperhälfte, die mit Calcipotriol behandelt worden war, sogar bei 13 Patienten (76%) mindestens 75 Prozent, auf der anderen Seite hingegen nur bei neun Patienten (53%). Weniger als 25 Prozent Repigmentierung verzeichneten auf der Calcipotriol-Seite lediglich drei, auf der Placebo-Seite hingegen sieben Patienten. An den Händen und Füssen, die mit Calcipotriol behandelt worden waren, zeigten sechs Patienten eine markante Verbesserung, auf der anderen Seite nur zwei Patienten.

Die Autoren der Studie kommen deshalb zum Schluss, dass die Kombination von Calcipotriol und PUVA bei Vitiligo sehr wirksam ist und eine schnellere Repigmentierung bewirkt als die PUVA-Therapie allein. Als weitere wichtige Beobachtung heben sie hervor, dass auch die Repigmentierung an den Händen und Füssen, die sonst besonders schwierig zu behandeln sind, unter der Anwendung von Calcipotriol wesentlich besser ist.

Calcipotriol bei Kindern

Ebenfalls unter der Leitung von Parsad wurde eine weitere Studie zur Anwendung von Calcipotriol bei Kindern durchgeführt. Auf die zusätzliche Einnahme von Psoralenen wurde dabei verzichtet. Die Kinder wurden vielmehr angewiesen, die Calcipotriol Creme jeweils am Abend auf die weissen Flecken aufzutragen und diese dann am nächsten Tag zehn bis 15 Minuten der Sonne auszusetzen. An der Studie nahmen 21 Kinder teil. 18 von ihnen - sieben Knaben und elf Mädchen - im Alter von fünf bis 17 Jahren, beendeten die Studie. Das Durchschnittsalter lag bei 12,5 Jahren. Sechs von ihnen litten seit weniger als einem Jahr an Vitiligo, fünf seit ein bis drei Jahren und sieben seit über drei Jahren. Bei keinem Kind waren mehr als zehn Prozent der Körperoberfläche betroffen.

Die Behandlung wurde abgebrochen, wenn eine vollständige Repigmentierung erreicht war oder wenn sich während zwei Monaten keine neuen Pigmente bildeten. Von den 18 Kindern zeigten zehn eine markante oder vollständige Repigmentierung. Bei vier Kindern war die Repigmentierung bescheiden, bei weiteren vier war sie höchstens minimal. Immerhin zeigten sich bei keinem Kind neue weiße Flecken. Die Calcipotriol Creme wurde von fast allen Kindern gut vertragen. Lediglich bei drei zeigten sich milde Irritationen, die sich aber zurückbildeten. Der Kalziumstoffwechsel blieb bei allen Kindern normal, und auch die Leber- und Nierenwerte zeigten keine Veränderung.

Weitere Studien

Ein möglicher Einsatz von Calcipotriol bei Vitiligo wird zur Zeit an verschiedenen Orten überprüft. So kamen weitere, zum Teil unpublizierte Studien ebenfalls zum Schluss, dass Calcipotriol - insbesondere zusammen mit einer Bestrahlungstherapie - gut wirkt bei Vitiligo. Die Autoren einer Studie der Dermatologischen Abteilung der Hacettepe School of Dermatology in Ankara mit 21 Patienten folgerten, die Kombination von Calcipotriol mit PUVA sei eine wirksame und gut verträgliche Therapie bei Vitiligo.

Dabei sprachen insgesamt 71 Prozent der untersuchten Patienten auf diese Behandlung an. Eine Repigmentierung von über 50 Prozent wurde am Stamm bei 44,4 Prozent der Patienten festgestellt, an den Extremintäten sogar bei 69 Prozent, aber bei keinem Patienten an den Händen oder Füssen. Auch eine offene Studie an der Dermatologischen Abteilung des Hammersmith Hospitals in London kam zum Schluss, Calcipotriol sei gut verträglich bei Vitiligo und sogar wirksam bei Patienten, bei denen Kortison und PUVA allein keine optimalen Resultate gezeigt hätten. Bisher ist allerdings die Wirkungsweise von Calcipotriol bei Vitiligo noch unklar.

Ebenso fehlen großangelegte Studien, in denen die Kombination von Calcipotriol mit einer Bestrahlungstherapie mit einer PUVA- oder einer Schmalspektrum-UVB-Therapie allein verglichen wird. Weitere Studien sind deshalb nötig. Wegen der geringen Nebenwirkungen von Calcipotriol besteht die Hoffnung, dass in Kürze weitere Resultate publiziert werden können. Besonders erfreulich ist, dass die neue Behandlung bereits jetzt auch in der Schweiz angeboten wird.

Literatur:

1 Parsad D, Saini R, Verma N. Combination of PUVAsol and Topical Calcipotriol in Vitiligo. Dermatology 1998; 197: 167-170

2 Parsad D, Saini R, Nagpal R. Calcipotriol in Vitiligo: A Preliminary Study. Pediatric Dermatology Vol. 16 No. 4, 317-320, 1999

Quelle: Journal der SPVG - Schweizerische Psoriasis und Vitiligo Gesellschaft, Postfach 8048 Zürich, Ausgabe 4/2000