Aufgrund neuer Erkenntnisse wurde diese Therapie entwickelt. Der Patient erhält eine Creme, die zweimal täglich auf die Haut aufgetragen wird. Zusätzlich werden die Patienten zweimal wöchentlich mit einer relativ geringe Menge Schmalband-UVB-Licht bestrahlt. Die Durchführung und Auswertung kontrollierter Studien muss abgewartet werden, um die Wirksamkeit zu beurteilen. Bei einer positiven Auswertung der laufenden Multicenter-Studien könnte die Creme in ca. 2-3 Jahren verfügbar sein.

Pseudokatalase bei Vitiligo: Der oxidative Stress spielt eine wesentliche Rolle

Quelle: Journal der SPVG - Schweizerische Psoriasis und Vitiligo Gesellschaft,  Postfach 8048 Zürich, Ausgabe 3/2001

Frau Prof. Dr. Karin Ursula Schallreuter gelang vor einigen Jahren ein entscheidender Durchbruch in der Erforschung der Vitiligo. Sie konnte zeigen, dass die Haut von Vitiligopatienten nur eine geringe Katalaseaktivität besitzt. Das Enzym Katalase sorgt normalerweise für den Abbau von Wasserstoffsuperoxid (H2O2). Als Folge der geringen Katalaseaktivität erhöht sich der Gehalt an Wasserstoffsuperoxid. Dass Personen, die an Vitiligo leiden, tatsächlich zu viel H2O2 in der Haut aufweisen, kann heute mit dem FT-Raman-Spektroskop gemessen werden. In der Folge entwickelte Frau Professor Schallreuter die sogenannte Pseudokatalase, die dieses Enzym nachahmt und in ihrer Wirkung sogar noch wesentlich stärker ist. Rund 4000 Patienten haben die Pseudokatalase bislang mit mehrheitlich großem Erfolg angewendet. Hoffnungen auf eine baldige Registrierung der Pseudokatalase erwiesen sich leider dennoch als unberechtigt. Das bisherige Problem scheint vor allem darin zu liegen, eine geeignete Trägersubstanz - eine Creme oder einen Schaum - zu finden, der die Anwendung der Pseudokatalase genügend einfach macht. Der lange Weg bis zur Entwicklung des endgültigen Produkts hat allerdings seine Vorteile: Dank den weiteren Forschungen ergeben sich immer wieder neue Anhaltspunkte zur Vitiligo, einer Krankheit, die bisher von der Dermatologie eher stiefmütterlich behandelt wurde. In einem ausführlichen Interview mit dem SPVG äußerte sich Frau Professor Schallreuter zu den neuen Erkenntnissen, der weiteren Entwicklung der Pseudokatalase und anderen möglichen Therapien.

Sie sind seit über zwölf Jahren in der Vitiligoforschung tätig und heute eine äußerst profilierte Expertin dieser Krankheit. Wenn Sie diesen Zeitrahmen überblicken: Würden Sie sagen, dass man in der Erforschung dieser Krankheit weiter gekommen ist?

Ich finde schon. Für die Betroffenen ist es natürlich immer noch so, dass es nicht so toll ist, weil man noch keine Tablette hat, die in ein paar Tagen eine Repigmentierung bewirkt. Und es ist nach wie vor so, dass man nicht weiß, weshalb man eine Vitiligo bekommt. 

Welche Fortschritte betrachten Sie denn als wesentlich? 

Immer mehr Forschergruppen sind der Ansicht, dass der oxidative Stress bei der Vitiligo eine wesentliche Rolle spielt. Ich finde es toll, dass nun mehrere Gruppen diese These bestätigen, die unsere Gruppe als erste formulierte und damit nicht ganz für voll genommen wurde. Heute setzt sich diese Theorie immer mehr durch. 

Diskutiert werden seit einigen Jahren drei Theorien zu den Ursachen der Vitiligo: Die Autoimmunhypothese geht von einer Fehlpolung des Immunsystems aus. Aus ungeklärter Ursache werden normale Körperbestandteile als fremd empfunden und vom Immunsystem zerstört. Im Fall der Vitiligo wären dies die Pigmentzellen. In der Tat findet sich ja bei Vitiligopatienten eine überzufällige Häufigkeit weiterer Autoimmunkrankheiten. Was halten Sie von dieser These? 

Die Autoimmuntheorie ist so, wie sie besteht, nicht haltbar. Man findet zwar schon einmal eine Autoimmunkrankheit bei der Vitiligo, aber das ist ausgesprochen selten, und der Schluss, dass man mehr Autoimmunerkrankungen bei Patienten mit Vitiligo findet, bewahrheitet sich bei meinem Patientengut nicht, und das sind immerhin 4000 Patienten.

Von all den Krankheiten, die man signifikant häufiger findet, kommen am häufigsten Schilddrüsenerkrankungen vor, und zwar sowohl eine Über- wie eine Unterfunktion. Aber das sind nicht in erster Linie Autoimmunerkrankungen, sondern einfach Schilddrüsenerkrankungen, obwohl auch die Hashimoto-Thyreoiditis und sehr selten ein Morbus Basedow vorkommt. 

Bedeutet das Ihrer Ansicht nach, dass auch die Vitiligo selber keine Autoimmunerkrankung ist? 

Wenn man das etwas moderner betrachtet, ist die Autoimmunerkrankung manchmal eine Verlegenheitsdiagnose. Man findet bei der Vitiligo Antikörper gegen bestimmte Gewebe und bezeichnet sie dann einfach als Autoimmunerkrankung. 

Die zweite Theorie zur Entstehung der Vitiligo, die neurogene Hypothese, nimmt an, dass ein neurochemischer Stoff die Melanozyten zerstört. Für diese Theorie spricht der oft symmetrische Befall der Herde. 

Die Katecholamine – Adrenalin und Noradrenalin – spielen ja an den Nervenenden eine Rolle. Das ist ein wichtiges Signalsystem. Die segmentale Vitiligo, bei der die weißen Flecken meist am Ende der Nervenbahnen von bestimmten Dermatomen auftritt, ist sicherlich nicht genau das gleiche wie andere Formen der Vitiligo. 

Die Selbstzerstörungshypothese schließlich geht davon aus, dass ein Zwischenprodukt bei der Bildung des körpereigenen Farbstoffs Melanin die Melanozyten wegen eines Versagens des Selbstschutzmechanismus zerstört. Was halten Sie von dieser Theorie? 

Zuerst muss man festhalten, dass es ja nicht so ist wie früher oft angenommen, dass es keine Melanozyten mehr gibt. Auch in den weißen Hautstellen gibt es durchaus noch Melanozyten. Tatsächlich konnten wir sie auch noch nach einer bestehenden Vitiligo von der Dauer 40 und 47 Jahren nachweisen.

Mit elektromikroskopischen Untersuchungen konnten wir Reste von Melanozyten sehen, die nicht mehr aussahen wie normale Melanozyten. Wir wendeten dann die Suctionblister-Technik an, um die Oberhaut von der Unterhaut mit einem Vakuum zu trennen. So wird eine Blase erzeugt, die man abschneiden kann, ohne dass die Haut blutet. Das heilt auch auf der Stelle wieder zu.

Wenn man dieses Stück Oberhaut aufbereitet, kann man daraus Melanozyten züchten. Sie sind zwar in niedrigerer Anzahl da, aber wenn man sie in ihre gewohnte Umgebung gibt, dann wachsen sie wieder.

Wenn man eine sehr aktiv fortschreitende Vitiligo hat, findet man in den Melanozyten Löcher in den Zellen. Weil wir nicht genau wussten, ob diese Löcher aufgrund des oxidativen Stresses, das heißt des hohen Anteils an Wasserstoffsuperoxid entstehen, gaben wir in die Zellkultur Katalase zu und konnten sehen, wie die Zellen wieder ganz normal und gesund wurden.

Tatsächlich hatten sich unter dem oxidativen Stress die Arme der Zellen vollständig zurückgebildet, so dass man nur noch eine runde Kugel hatte. Wenn man da nicht aufpasst, stirbt die Zelle wirklich ab. Wenn man aber vorher Katalase dazugibt, kann man richtig zusehen, wie diese kleinen Arme wieder anfangen zu wachsen. 

Das bedeutet, dass sich bei Hautstellen, die von einer Vitiligo betroffen sind, die Melanozyten Löcher bekommen, sich einkugeln, absterben und dann wie normale Hornzellen abgeschilfert werden, wenn man nichts dagegen unternimmt?  

Genau. Vereinfacht gesagt, könnte es so sein. Und viele Melanozyten sterben tatsächlich ab, einige überleben und können unter guten Bedingungen auch wieder normal reagieren.

Früher sprach man immer davon, dass sich die ersten Pigmente um einen Haarbalg herum bilden. Aber das stimmt eben nicht immer. So repigmentierten bei einer schwarzen Patientin, die ich seit zwei Jahren behandle, auch die Lippen, die vorher weiß gewesen waren. Dabei bildeten sich zuerst einzelne kleine pigmentierte Herde, die dann größer wurden und zusammenwuchsen. Das spricht natürlich dagegen, dass das Reservoir der Melanozyten nur im Haarbalg liegt.

Meine Auffassung heute ist, dass sich ein paar resistente Melanozyten durchschlagen gegen den Stress, aber den Job auch nicht mehr richtig machen. Sie beginnen jedoch wieder normal zu funktionieren, wenn man ihnen gute Lebensbedingungen ermöglicht. 

Bei Ihnen begann ja alles mit der Entdeckung eines Enzyms, der Thioredoxinreduktase, dessen Aktivität in heller und dunkler Haut unterschiedlich ist. Später sind Sie zum Schluss gekommen, dass die Oberhaut von Vitiligopatienten eine sehr geringe Katalaseaktivität besitzt. Das Enzym Katalase sorgt für den Abbau von Wasserstoffsuperoxid, und die geringe Aktivität des Enzyms führt zu einer Ansammlung von Wasserstoffsuperoxid, die wiederum verantwortlich sein könnte für eine Hemmung der Melanozytenaktivität, also derjenigen Zellen, die für den Farbstoff in der Haut sorgen. Sie haben dann die Pseudokatalase entwickelt, ein chemischer Komplex, der sogar 15fach besser funktioniert als natürliche Katalase. Ist die Formel der Pseudokatalase im Verlauf Ihrer Forschungen immer gleich geblieben oder haben sich auch hier Verbesserungen ergeben?  

Im Prinzip ist die Formel fast so wie bei meiner ursprünglichen Pseudokatalase. Die Pseudokatalase, die zweimal in klinischen Studien geprüft worden ist, war hingegen ganz anders.

Wir wissen heute jedoch, dass man der Pseudokatalase noch ein paar Dinge dazugeben kann, um die Aufnahme zu verbessern. Schon am Anfang wurde das Wasserstoffsuperoxid wunderbar reduziert, aber heute verstehen wir ja noch andere Dinge von der Vitiligo und die werden von uns mit berücksichtigt. Dadurch können wir die Therapie für den einzelnen Betroffenen optimaler gestalten.

Vielleicht haben Sie von der nachgemachten Pseudokatalase gehört. An der Northwestern Universität in Chicago wurde die Pseudokatalase kopiert und die verkaufen das sogar auch ganz gut. Wir haben das Produkt untersucht und es ist eine ganz schwache Pseudokatalase. Weil ein sehr grosser Unterschied besteht, nennen wir unsere Pseudokatalase jetzt PC-KUS, die Abkürzung für Pseudokatalase und meine Initialen, um sie klar zu unterscheiden. 

Was weiss man denn über die Ursachen der Vitiligo?  

Den oxidativen Stress, und ganz besonders das Wasserstoffsuperoxid (H2O2), kann man heute in der Vitiligohaut tatsächlich messen. Andere Gruppen haben in der Immunologie gezeigt, dass das Wasserstoffsuperoxid sogar in geringen Mengen wirklich dazu führt, dass bestimmte Zellen ihr Muster, zu reagieren, wirklich ändern. Damit könnte man die Theorie einer Autoimmunerkrankung in Zukunft hoffentlich etwas besser erklären. 

Aber die Ursache dieses oxidativen Stress kennt man noch nicht? 

Doch. Wir kennen vielleicht noch nicht alle metabolischen Schritte, haben aber immerhin sechs verschiedene identifiziert. Zuerst haben wir ja gefunden, dass die Katalase zu niedrig ist. Das wurde inzwischen auch von andern Gruppen bestätigt. Aber wir wussten damals noch nicht, warum das so ist.

Bereits 1967 haben jedoch Forscher gezeigt, dass das Enzym Katalase bei einer zu grossen Menge von Wasserstoffsuperoxid zerstört werden kann. Normalerweise beschleunigt so ein Katalysator einfach die Reaktion, in diesem Fall die Aufspaltung des H2O2 in Wasserstoff und Sauerstoff. Die Katalase ist jedoch eine Ausnahme. Wenn sich zuviel Wasserstoffsuperoxid in der Haut ansammelt, macht es das Enzym Katalase kaputt. Und dass bei Vitiligopatienten zuviel Wasserstoffsuperoxid in der Haut vorhanden ist, kann man heute mit der FT-Ramanspektroskopie an der intakten Haut messen. Das ist ein grosser Fortschritt. Und die Konzentration von H2O2 ist hoch, da gibt es keinen Zweifel. Diese Mengen reichen aus, um die Katalase zu zerstören. Heute wissen wir, dass zusätzlich andere oxidative Prozesse in der Haut betroffen sind. 

Aber weshalb das bei einer Person der Fall ist und bei einer anderen nicht, ist noch unbekannt? 

Nein. Wir sind uns nicht im Klaren darüber, ob die Ansammlung von Wasserstoffsuperoxid nun die Ursache oder die Konsequenz ist. Das weiss man nicht genau. Denn wir untersuchen ja Leute erst, wenn sie bereits eine Vitiligo haben. Deshalb wissen wir nicht, ob diese grosse Menge von Wasserstoffsuperoxid schon immer da war oder ob das eine Folge der Vitiligo ist. 

Gewisse Forscher gehen gar davon aus, dass Vitiligo gar nicht eine einzige Krankheit ist, sondern eine Gruppe von Symptomen, die von vielen verschiedenen krankhaften Prozessen erzeugt wird. Bei all diesen Prozessen werden Melanozyten zerstört und es zeigen sich weisse Flecken auf der Haut, aber die Ursachen wären bei verschiedenen Personen unterschiedlich. Erachten Sie es für möglich, dass es sich bei Vitiligo gar nicht um eine einzige Krankheit handelt? 

Die segmentale Vitiligo ist sicher eine besondere Form. Trotzdem ist es aber eine Vitiligo. Diese Form bildet zwar auch Wasserstoffsuperoxid, aber offensichtlich weniger. Ich denke, die Ursache dort ist sicherlich eine andere. Aber das weiß ich nicht genau.

Man kann auch weiße Flecken wegen eines Melanoms bekommen. Da wäre ich zurückhaltend und würde das erst mal als melanomassoziiertes Leukoderm bezeichnen. Leukoderm heißt ja nichts anderes als weiße Haut.

Aber generell handelt es sich bei der Vitiligo um einen Symptomkomplex. Wir können heute Untersuchungen des Bluts machen, bei denen wir 40 Prozent der Patienten herausfiltern können, die metabolisch ganz anders reagieren als die restlichen 60 Prozent, die "normal" sind.

Heute machen wir deshalb nicht mehr einfach nur die Pseudokatalasetherapie wie früher. Die Beseitigung des Wasserstoffsuperoxids ist zwar die Grundlage für alle. Alle Vitiligoformen müssen zuerst einmal das H2O2 loswerden, das ist klar. 

1996 nahmen Sie eine großangelegte Doppelblindstudie mit Ihrer Pseudokatalase in Angriff, die dann allerdings nicht die erhofften Resultate ergab. Grund war wahrscheinlich ein Konservierungsstoff, der in der Creme enthalten war. Sie haben deshalb einen Schaum mit Pseudokatalase entwickelt, der zudem angenehmer aufzutragen ist. Wie sind die Resultate der Studie, die Sie damit durchgeführt haben?  

Da darf ich noch nicht soviel dazu sagen. Die Studienresultate sind noch nicht offiziell bekannt gegeben. Es war zwar eine gute Idee, aber das Mousse ist zu dünnflüssig und enthält nicht genug Pseudokatalase. 

Wie viele Patienten haben diesen Schaum bereits getestet?  

Ich habe ihn selber in Greifswald bei 30 Patienten getestet. 

Die Anwendung von Pseudokatalase muss kombiniert werden mit einer Bestrahlung, wobei Sie die Schmalspektrum-UVB-Therapie empfehlen. Haben Sie die kombinierte Anwendung von Pseudokatalase auch verglichen mit einer Lichttherapie allein? 

Der chemische Komplex der Pseudokatalase ist inaktiv, wenn man ihn nicht mit UVB aktiviert. Die Haut muss also wenige Minuten nach dem Auftragen bestrahlt werden. Die Dosis bleibt aber immer gleich und beträgt nur 0,15 Joule pro cm2, das sind je nach Gerät nur etwa 25 Sekunden. Die Patienten denken immer, das könne ja nicht sein, aber das ist das Prinzip. Und das reicht aus. Braun werden die Patienten also nicht. Es geht nur darum, dass die Pseudokatalase aktiviert wird. 

Das heißt, dass Ihre Therapie mit einer eigentlichen Lichttherapie gar nichts zu tun hat?  

Genau. Man kann die beiden Therapien nicht miteinander vergleichen. 

Zusätzlich haben Sie in den letzten beiden Jahren die Pseudokatalase auch am Toten Meer angewandt. Wie waren dort die Resultate? 

Ich war ja im September 1999 und von Ende Juni bis Mitte Juli 2000 am Toten Meer. Die erste Reise war chaotisch. Das hatte damit zu tun, dass viel mehr Patienten ans Tote Meer kamen als angekündigt. Nichtsdestotrotz hat das unser Wissen wesentlich erweitert. Das hat dann dazu geführt, dass ich im letzten Jahr den 70 Teilnehmern eine richtige feste Therapie anbieten konnte.

Die Ärzte am Toten Meer waren zuerst einmal kritisch, denn unsere Patienten sollten nicht so lange in der Sonne liegen wie sonst üblich. Das ist eben der große Unterschied. Wenn man normalerweise ans Tote Meer geht, liegt man stundenlang an der Sonne. Im letzten Jahr mussten die Patienten baden, sich einschmieren, und dann durften sie maximal eine Stunde am Morgen und eine Stunde am Nachmittag in die Sonne. Den Rest des Tages hatten die Patienten Zeit und konnten viele andere schöne Dinge machen. Das ist natürlich auch angenehm.

Und es hat hervorragend funktioniert. Es war zwar heiß, aber die Leute haben gut mitgemacht und die Erfolge waren einfach großartig. Nach drei Monaten wollte ich alle Patienten gerne sehen, weil die Haut auch nach der Therapie noch nachpigmentiert. Von den 70 Patienten kamen nach drei Monaten tatsächlich 46 von nah und fern, zwei sogar aus der Schweiz. Diese Teilnahme ist gar nicht so schlecht. Einige Patienten sah ich noch später, so dass ich letztlich fast alle noch untersucht habe.

Da konnte man dann sehen, wie hervorragend praktisch alle Patienten auch noch weiter pigmentiert haben. Alle hatten ein individuelles Behandlungsschema, wie sie mit der Bestrahlung zu Hause weitermachen mussten. Das haben offensichtlich auch alle gut gemacht. 

Das heißt, dass auch alle Patienten zu Hause ein Schmalspektrum-UVB-Gerät haben? 

Alle bis auf zwei Patienten haben ein Gerät zu Hause. Ich empfehle die Heimtherapie, weil sie derart überlegen ist. Ich kenne natürlich die ganze Diskussion um das Für und Wider der Heimtherapie, aber unsere Dosis ist derart gering, dass man es ohne Stress sehr gut zu Hause machen kann. 

Viele Dermatologen sprechen sich gegen eine Heimbestrahlung ihrer Patienten aus. 

Natürlich haben wir uns auch Gedanken gemacht, da die UVB-Therapie angeschuldigt wird, dass sie das Krebsrisiko fördern könnte. Dagegen kann man kontern, dass eine Arbeit aus der Schweiz von Calanchini-Postizzi und Frenk zum Schluss kommt, dass der Hautkrebs bei Vitilioerkrankten deutlich und signifikant niedriger liegt als bei anderen Patienten. Es gibt Fallberichte von Ortonne und anderen Autoren, die das bestätigen.

Wir haben jetzt gerade eine Studie beendet, in der wir ein sehr großes Kollektiv untersucht und keinen einzigen Vitiligopatienten mit einem Basaliom oder einem Spinaliom gefunden haben. Da waren auch alte Patienten mit dabei, und die durchschnittliche Dauer der Vitiligoerkrankung lag bei etwa 25 Jahren. Man hätte eigentlich erwarten müssen, dass wir da Patienten mit Hautkrebs finden müssten.

Wir haben zudem, und das ist auch interessant, keine schnellere Hautalterung gesehen. Das würde man ja eigentlich auch denken, denn Vitiligopatienten bekommen ja ihre Sonnenbrände, und trotzdem altert bei ihnen die Haut nicht schneller.

Ebenfalls spannend war, das auch Patienten mit dabei waren, die weiße Flecken an den Händen und im Gesicht haben, in die Sonne gehen und nicht verbrennen. Die Patienten haben kein Pigment, und trotzdem keinen Sonnenbrand. Man kann also folgern, dass das Pigment nicht der einzige Mechanismus sein kann, der uns vor der Sonne schützt. 

Was folgern Sie denn aus dieser Tatsache?  

Es gibt ein Protein namens p53, ein Tumorsuppressorgen, das auch bei Hautkrebs eine große Rolle spielt und das bei zwei sonneninduzierten Hautkrebsen, dem Basaliom oder dem Spinaliom, auch tatsächlich gefunden wird.

Wir haben nun über zwei Jahre intensiv Patienten untersucht, vor und nach der Behandlung, wobei es Patienten gab, die nur wenig bestrahlt wurden, andere, die eine reine UVB-Bestrahlung durchführten und solche, die mit Pseudokatalase kombiniert mit UVB behandelt wurden. All diese Patienten hatten immer ein hohes p53. Dieses p53 ist auch nicht mutiert, es funktioniert völlig normal Unsere Hypothese ist nun heute, dass dieses p53 Vitiligopatienten davor schützen könnte, Hautkrebs zu bekommen. 

Das würde bedeuten, dass Vitiligopatienten nur ein sehr minimales Risiko haben, an Hautkrebs zu erkranken? 

Ganz genau. Sie haben einen Schutz. Aber natürlich muss man dazu sagen, dass es sich hier um das Basaliom und das Spinaliom handelt. Das Risiko, an einem Melanom zu erkranken, ist bei Vitiligo tatsächlich höher, denn das p53 schützt nicht vor diesem schwarzen Hautkrebs. 

Wann wird die Therapie mit Pseudokatalase auch für Patienten in der Schweiz verfügbar sein?  

Das steht leider in den Sternen. Die Schaumstudie ist abgeschlossen, und das Mousse wird so wohl nicht auf den Markt kommen.

Nun gibt es die erste Studie in Australien, bei der erstmals unsere ursprüngliche Pseudokatalase getestet wird. Leider wird sie nur an einer kleinen Patientengruppe durchgeführt. Und dadurch, dass wir schon wissen, dass etwa 40 Prozent der Patienten nur mit der Pseudokatalase nicht optimal behandelt werden können, wären Zusatzuntersuchungen nötig, um diese Patienten auszuschließen. Wenn man nun Pech hat, hat man mit dieser kleinen Auswahl ausnahmsweise nicht bloß 40 Prozent, sondern noch einige mehr, und dann sind natürlich die Ergebnisse nicht so zuverlässig.

Im Augenblick ist es deswegen leider so, dass die Leute nach wie vor nach Greifswald pilgern und sich dort auch schriftlich einverstanden erklären, dass sie sich unter meiner Supervision dieser Therapie unterziehen. 

Es wird also noch lange dauern, bis die Pseudokatalase im Handel erhältlich ist? 

Das glaube ich ganz bestimmt. Es ist eben leider so, dass es auch in der Dermatologie viele Widersacher gibt.

Aber aufgrund dieses langen Weges haben wir sehr viel gelernt. Und es gibt gar keine Frage: Pseudokatalase ersetzt die natürliche Katalase. Natürlich beseitigt sie nicht die Ursache der Krankheit. Wir wissen heute, dass das H2O2 in der Haut von Vitiligobetroffenen in sehr grossen Mengen auftritt. Die Pseudokatalase räumt das ab. 

Nun werden ja heute andere Kombinationen mit Schmalspektrum-UVB diskutiert. Was halten Sie von der Kombination dieser Lichttherapie mit Folsäure und Vitamin B12?  

Die Monotherapie mit Schmalspektrum-UVB wirkt, das hat Professor Wiete Westerhof gezeigt. Das gleiche Ergebnis habe ich auch schon gesehen zu Zeiten, da die Pseudokatalase nicht immer verfügbar war. Da haben einige meiner Patienten Schmalband-UVB benutzt. Diese Therapie hat aber nicht immer funktioniert.

Es gibt Patienten, bei denen diese Therapie gut geht und Professor Westerhof hat damit gute Ergebnisse erzielt. Allerdings werden nicht alle Patienten gleich lang bestrahlt. Er bestimmt vorher die minimale Erythemdosis (MED) und richtet sich nach diesen Werten.

Die Verabreichung von Folsäure ist eine heikle Angelegenheit. Ursprünglich kommt diese Idee aus Argentinien, und dort wurden bei den Vitiligopatienten tatsächlich niedrige Level an Folsäure gemessen.

Wenn man die Patienten mit Vitiligo untersucht, sieht man, dass die Mehrzahl aller Patienten im unteren Normbereich von Vitamin B12 und Folsäure sind. Ich habe das in Greifswald ganz konsequent gemacht und ich setze niemanden auf Folsäure und Vitamin B12, ohne die Werte vorher bestimmt zu haben. Dann kontrolliere ich diese Werte nach sechs Monaten nach. Es gibt Patienten, die nehmen dann zusätzlich noch Multivitaminpräparate und dadurch sind die Werte weit über dem Normbereich. Diesen Patienten verabreiche ich keine zusätzliche Folsäure oder Vitamin B12.. Vor allem mit der Folsäure kann das zu unerwünschten Nebenwirkungen führen. Da gibt es Patienten, die bekommen manchmal Stimmungsschwankungen, und das muss ja nicht unbedingt sein. Ich gebe also nicht einfach grundsätzlich allen Patienten Folsäure und Vitamin B12. 

Ebenfalls getestet wird die kombinierte Anwendung von Daivonex mit Schmalspektrum-UVB. Würden Sie diese Therapie ebenfalls empfehlen?  

Das haben wir auch ausprobiert, und wir können die guten Resultate nicht bestätigen. Wir haben weder mit Daivonex alleine noch mit der Kombination mit UVB Erfolg gehabt. 

Letztlich wurde vor einigen Jahren auch die Transplantation von Melanozyten eingeführt, die sich als Therapie allerdings nur bei einer stabilen Vitiligo eignet. Würden Sie diese Therapie empfehlen und wenn ja, welchen Patienten?  

Diese Therapie ist jetzt ganz en vogue. Sie wird von mehreren Zentren angeboten. Ich würde dazu folgendes sagen: Für bestimmte Arten von Vitiligo, zum Beispiel für die fokale Vitiligo, bei der einzelne Herde auftreten, ist das Verfahren nicht schlecht. Warum soll man da noch lange eine andere Therapie machen?

Aber für eine ausgedehnte Vitiligo oder die Vitiligo vulgaris halte ich das für verrückt, weil man solch große Mengen transplantieren muss. Es ist zudem eine Frage, wie gut man das machen kann, denn wenn man die Transplantate nicht richtig ansetzt an die sogenannt normale Haut, entsteht ein weißer Ring, und der sieht dann kosmetisch auch nicht gut aus.

Zudem haben ja auch diese Patienten den Wasserstoffsuperoxidstress, und insofern könnte es natürlich theoretisch wieder schlimmer werden. 

Ich weiß von einem Patienten, bei dem das wunderbar funktioniert hat an den Händen, und dann ging er ohne Handschuhe in die Berge zum Skifahren und alle Stellen wurden wieder weiß. 

Das war vermutlich die Sonne, denn die Sonne generiert H2O2. Das kann man heute messen. Und die Sonne in den Bergen ist ja auch besonders stark. Viele Menschen entwickeln ja ihre Vitiligo in der Sonne. 

Oft wird gesagt, dass man eine Vitiligo möglichst frühzeitig behandeln sollte. Ist es so, dass eine neu aufgetretene Vitiligo einfacher zu behandeln ist? 

Nach meiner Erfahrung bei der Behandlung mit Pseudokatalase spielt es keine Rolle, ob man jemanden behandelt, der gerade frisch an einer Vitiligo erkrankt ist oder ob die Flecken schon länger bestehen. Ich habe viele Patienten, die schon lange eine Vitiligo haben und die wunderbar repigmentieren. Und dann habe ich Patienten mit einer gerade beginnenden Vitiligo, bei denen das nicht so schnell funktioniert. Ich denke, dass man den Verlauf leider nicht vorhersagen kann. 

Hängt das von der Aktivität der Vitiligo ab?  

Das ist sicher so. Es gibt Leute, die eine neue Stelle bekommen und die merken, dass das juckt. Früher habe ich immer gedacht, na ja, alle Hautkrankheiten jucken ab und zu. Aber bei der Vitiligo ist es so, dass neuen Stellen solch hohe Mengen an H2O2 auftreten können, dass es oft wirklich juckt.

Ich hatte eine indische Patientin, die mir erzählte, dass ihre Haut juckt. Ich habe das zuerst abgetan und gedacht, na ja. Bei dieser Patientin haben wir zum ersten Mal das Wasserstoffsuperoxid gemessen mit dem FT-Raman-Spektroskop und ich war wirklich überrascht, wieviel H2O2 sie hatte. Da war mir klar, dass das jucken musste.

In Textbüchern wird die Vitiligo immer so gezeigt, dass ein klarer, schön abgegrenzter Bezirk besteht. Aber das stimmt fast nie. Wenn man eine akute Vitiligo hat, kann man zum Beispiel im Nebenbereich von alten weißen Flecken tausend kleine, stecknadelkopfgroße weiße Stellen sehen. In diesen Fällen ist das H2O2 in hohen Mengen vorhanden. 

Das würde auch bedeuten, dass man Kinder, bei denen ja die Gefahr von Nebenwirkungen besonders groß ist, nicht unbedingt so rasch als möglich behandeln muss? 

Oft sind es ja die besorgten Eltern, die Angst haben um das Wohl ihrer Kinder und möglichst früh eine Behandlung wünschen. Ich behandle Kinder, und auch mit großem Erfolg. Wenn die Eltern zuverlässig sind, mache ich das, aber sonst nicht. 

Sie behandeln natürlich mit Pseudokatalase und mit Schmalspektrum-UVB?  

Ja, das mache ich auch bei Kindern. 

Professor Westerhof empfahl in den 1999 publizierten Richtlinien bei Kindern unter zwölf Jahren die Anwendung von Kortisonsalben, allenfalls mit einer ergänzenden Lichttherapie mit UVA. Was halten Sie von dieser Empfehlung?  

Für Kinder finde ich das keine gute Behandlung. In den USA ist diese Therapie neben PUVA die Behandlungsmethode. Aber häufig bleibt der Erfolg aus. 

Ebenfalls Professor Westerhof kam in einer im letzten Jahr publizierten Studie zum Schluss, die Schmalspektrum-UVB-Therapie sei auch bei Kindern wirksam und sicher und könne überdies die Lebensqualität der betroffenen Mädchen und Knaben wesentlich erhöhen. 

Das Konzept kann man probieren. Weil die Bestrahlungsdosen dabei immer gesteigert werden, muss man einfach spätestens nach einem Jahr eine Behandlungspause machen, weil die Dosen hoch sind. Bis dann sind die Flecken bei den meisten Patienten nicht geschlossen. Und wenn die weißen Stellen nicht zu sind und man hört mit der Behandlung auf, ist es nach meiner Beobachtung bei den meisten Patienten so, dass sich wieder neue Flecken bilden. Das ist eben das Leidwesen der Vitiligo. 

In der Schweiz hielt der Vertrauensarzt des Konkordats der Schweizerischen Krankenversicherer kürzlich fest, die Behandlung einer Vitiligo durch PUVA stelle in der Regel keine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar. Als die Schweizerische Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie intervenierte, entgegnete der Vertrauensarzt, dass eine Behandlung nur kostenpflichtig sei, "wenn die Vitiligo selbst mit einem Krankheitswert verbunden ist." Damit sagt er ja auch, dass es seiner Meinung nach eine Vitiligo ohne Krankheitswert gibt. Was halten Sie von dieser Aussage? 

Das ist absurd und unerhört. Dass so etwas heute noch gesagt wird, zeigt eine totale Ignoranz. Sogar die Weltgesundheitsorganisation hat die Vitiligo als Krankheit anerkannt und deren Behandlung und Erforschung wird ja auch durch große Projekte gefördert. Ich finde es traurig, wenn ein Arzt so eine Aussage in den Mund nimmt. 

Sie haben eine Vitiligosprechstunde am Institut für Pigmentationsstörungen an der Ernst-Moritz-Arndt Universität im norddeutschen Greifswald. Wie viele Patienten behandeln Sie eigentlich? 

Weil die Pseudokatalase noch nicht zugelassen ist, sehe ich alle Patienten selber. Das sind pro Jahr etwa 500 bis 600 Patienten. 

Daneben arbeiten Sie an der Abteilung Biomedizin der Universität Bradford in England und sind dort in der Forschung tätig. Wie machen sie das alles?  

Ich finde das optimal, wie es jetzt ist. Wenn ich in Greifswald in die Klinik gehe, bin ich eben auch zwölf Stunden in der Klinik. Dann muss man eben nur für die Patienten da sein. Besonders für die erste Untersuchung eines jeden Patienten nehme ich mir wirklich Zeit. Wenn die Patienten wieder kommen, ist es meistens anders, aber allgemein ist es so, dass Vitiligopatienten viel Zeit brauchen.

Wenn ich in Bradford bin, ist es wieder ganz anders. Ich sehe in Bradford zwar auch ein paar Patienten, aber an der Universität habe ich keine richtigen klinischen Räume. Hier bin ich Professorin für klinische und experimentelle Dermatologie. Da gibt es auch so viele administrative Sachen zu erledigen, und dann habe ich hier die Forschungsgruppe. So können Forschung und Patientenarbeit Hand in Hand gehen.