Es ist bekannt, dass bei der Lichtwellenlänge von 311 Nanometer eine gute Pigmentierung der Vitiligo-Areale möglich ist. Die Behandlung erfolgt ca. 3mal in der Woche in einer Ganzkörper-Lichtkabine, die mit UVB 311nm-Röhren ausgestattet ist. Generell ist mit einer Behandlungsdauer von etwa 6 Monaten zu rechnen.

Lichttherapien bei Vitiligo: PUVA oder Schmalspektrum-UVB?

Quelle: Journal der SPVG - Schweizerische Psoriasis und Vitiligo Gesellschaft,  Postfach 8048 Zürich, Ausgabe 4/2002

Im Sommer, wenn wieder mehr Haut gezeigt wird und sich unter dem Einfluss der Sonnenstrahlen der Kontrast zwischen der pigmentierten Haut und den weißen Flecken vergrößert, wird der psychische Druck auf Vitiligopatienten erheblich größer. Viele überlegen sich dann, eine Therapie zu beginnen und stehen vor der Qual der Wahl: Soll es eine äußerliche Therapie sein, oder eher eine Lichttherapie? Und falls UV-Licht angewendet wird: Welches Spektrum ist wohl das Beste? Prof. Dr. med. Theo Rufli, Direktor der Dermatologischen Poliklinik des Kantonsspitals Basel, ist in seiner Aussage eindeutig: „Die Schmalspektrum-UVB-Therapie ist schlicht und einfach die einzige Methode, die bei einigen Patienten einen gewissen Effekt erzeugen lässt. Die Resultate sind aber nicht überzeugend, selten kommt es zu einer regelmäßigen befriedigenden und dauerhaften Repigmentierung.“ Zwei neue Studien deuten darauf hin, dass Schmalspektrum-UVB tatsächlich besser wirkt als eine PUVA-Therapie.

Neben der Anwendung von Steroiden haben sich bei einer Vitiligo vor allem Bestrahlungstherapien als sehr erfolgreich erwiesen. In den meisten Ländern gilt die PUVA-Therapie (Psoralene + UVA) bis heute als Standardtherapie. Die PUVA-Therapie ist zudem sehr sicher. So zeigte eine Langzeitbeobachtung von 326 Patienten mit Vitiligo, die über mindestens vier Monate mit PUVA behandelt worden waren, keine bösartigen Hautveränderungen.

Daneben wird seit langer Zeit mit anderen lichtsensibilisierenden Stoffen experimentiert, zum Beispiel mit Khellin (KUVA) oder Phenylalanin (PAUVA). Die chemische Struktur von Khellin ist ähnlich derjenigen der Psoralene. 1988 wurde in einer Studie erstmals über die Anwendung von Khellin mit anschließender Bestrahlung mit UVA (KUVA) berichtet. Dabei wurden ungefähr gleich gute Behandlungsergebnisse erzielt wie mit der klassischen PUVA-Therapie.

Über PAUVA (Phenylalanin und UVA) wurde erstmals 1983 berichtet. Bei dieser Thera­pie wird L-ß-Phenylalanin als Sirup eingenommen. Die UVA-Bestrahlung erfolgt 30 - 60 Minuten nach Einnahme des Sirups. PAUVA verursacht weniger Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen oder allgemeines Unwohlsein als PUVA. Allerdings konnten seither Studien weder zu KUVA noch zu PAUVA die großen Hoffnungen, die in diese Therapien gesetzt worden waren, bestätigen. 

Schmalspektrum-UVB bei Vitiligo  

In letzter Zeit wird jedoch immer häufiger auf Lichtsensibilisatoren verzichtet: Schmalspektrum-UVB, das eigentlich zur Behandlung der Psoriasis entwickelt wurde, wird in zunehmendem Masse auch bei Vitiligo angewendet.

Für die Patienten hat diese neue Bestrahlungsform wesentliche Vorteile: Die Bestrahlungsdauer ist kürzer als bei PUVA, und weil keine zusätzlichen Medikamente verwendet werden, ist die Therapie auch während einer Schwangerschaft möglich. Ein angenehmer Nebeneffekt ist, dass bei Schmalspektrum-UVB der Bräunungseffekt gering ist und damit der Kontrast zwischen pigmentierter und weißer Haut nicht so groß wird wie bei PUVA.

Eine holländische Studie, die vor zwei Jahren publiziert wurde, kam zudem zum Schluss, dass Schmalspektrum-UVB auch bei Kindern mit Vitiligo wirksam und sicher ist. Nebenwirkungen traten kaum auf, und auch die möglichen Langzeitrisiken können nach Ansicht der Autoren mit geeigneten Maßnahmen gering gehalten werden. 

Untersuchung zu PUVA bei Vitiligo 

Dabei stellt sich allerdings die Frage, ob die Schmalspektrum-UVB-Therapie auch gleich wirksam ist wie eine PUVA-Behandlung. Eine retrospektive Studie des St. John’s Institute of Dermatology des St. Thomas’ Hospital in London untersuchte nun den langfristigen Erfolg der PUVA-Therapie.

Analysiert wurden die Erfolge von 97 Vitiligopatienten - 54 Frauen und 43 Männer mit einem Durchschnittsalter von 34 Jahren - die zwischen 1984 und 1993 eine PUVA-Therapie durchgeführt hatten. Sie waren im Durchschnitt sechs Jahre vor Beginn der Therapie an Vitiligo erkrankt, bei 74% war die Krankheit zum Zeitpunkt der Therapie aktiv, das heißt, dass bei ihnen in den drei Monaten vor Beginn der Therapie neue weiße Flecken aufgetreten waren.

67 Patienten wurden mit oraler PUVA behandelt, sie nahmen vor der Bestrahlung Psoralentabletten ein. 18 wurden mit topischer PUVA behandelt, ihnen wurde also eine Lösung mit Psoralenen auf die befallenen Hautareale oder die weißen Flecken aufgetragen, aufgesprayt oder eingerieben. Bei 12 Patienten wurde eine Kombination der beiden Methoden angewandt. 

Hohe Anzahl der Behandlungen  

Die Zahl der Bestrahlungen lag bei 37 Patienten unter 50, bei 26 Patienten zwischen 51 und 100. 34 Patienten wurden über 100 mal bestrahlt. Die Erfolge der Therapie waren gemischt. Lediglich 8,2% der Patienten waren nach Abschluss der Therapie vollständig repigmentiert. Ein mittlere bis gute Repigmentierung hatten 60,8% der Patienten erzielt, 28,9% zeigten keine oder eine bescheidene Repigmentierung und bei 2,1% verschlechterte sich die Krankheit während der Therapie weiter.

Bei 66 dieser 97 Patienten konnte der Verlauf der Krankheit nach Abschluss der Therapie weiterverfolgt werden. Diese Nachuntersuchungen fanden in einer Zeitspanne von vier Monaten bis sieben Jahren nach Abschluss der PUVA-Therapie statt, der Durchschnitt lag bei zwei Jahren und sieben Monaten. 

Erneutes Auftreten nach der Therapie  

Von den 44 dieser Patienten, die gut auf die PUVA-Therapie angesprochen hatten, war der Erfolg nur gerade bei 18 stabil geblieben. Bei 26 - und damit der Mehrheit der Patienten - hatte sich die Vitiligo nach der PUVA-Therapie wieder verschlechtert. Dabei betrug die Zeitspanne bis zur erneuten Verschlechterung bei zehn Patienten weniger als sechs Monate, bei sieben Patienten ein halbes bis ein ganzes Jahr, bei sechs Patienten ein bis zwei Jahre und nur bei drei Patienten mehr als zwei Jahre. Von den 22 Patienten, bei denen die Vitiligo nicht oder wenig auf die PUVA-Therapie reagiert hatte, blieb die Krankheit bei neun stabil, bei 13 verschlechterte sie sich weiter.

Eine genauere Untersuchung der 44 Patienten, die gut auf PUVA angesprochen hatte, ergab einige interessanten Resultate. So lag bei denjenigen Patienten, deren Vitiligo sich nach der Therapie wieder verschlechtert hatte, die durchschnittliche Krankheitsdauer bei acht Jahren, ihr Durchschnittsalter zu Beginn der Therapie betrug 40 Jahre. Bei den Patienten, deren Vitiligo stabil geblieben war, betrug die durchschnittliche Krankheitsdauer nur fünf Jahre und das Alter zu Beginn der Therapie 25 Jahre. Zudem hatten diejenigen Patienten, die langfristig keinen Erfolg hatten, im Durchschnitt nur 106 Bestrahlungen erhalten, während diejenigen Patienten, deren Vitiligo stabil geblieben war, durchschnittlich 143 mal bestrahlt worden waren.

Die Studie kommt zum Schluss, dass die Erfolge der PUVA-Therapie insgesamt bescheiden sind. Weniger als 10% der Patienten zeigten eine vollständige oder sehr gute Repigmentierung, in über 30% verbesserte sich die Vitiligo kaum oder verschlechterte sich sogar. Zudem war der Erfolg nur bei einer Minderheit der Patienten wirklich von Dauer. 

Studie zu Schmalspektrum-UVB 

Eine bedeutend kleinere Studie, die am Henry Ford Hospital in Detroit, Michigan, durchgeführt wurde, untersuchte den Erfolg der Schmalspektrum-UVB-Therapie bei Vitiligo. Nur gerade sieben Patienten wurden in die Studie aufgenommen, was ihre Aussagekräftigkeit natürlich beschränkt. Dennoch lassen die Erfolge aufhorchen.

Das Alter der Patienten betrug im Durchschnitt 37,6 Jahre, die Krankheitsdauer lag zwischen fünf Monaten und zwölf Jahren. Die Bestrahlung wurde dreimal pro Woche durchgeführt. Nachdem eine Repigmentierung von mindestens 75% erreicht worden war, wurde während vier Wochen noch zweimal pro Woche und danach nur noch einmal pro Woche bestrahlt.

Die Resultate waren überaus erfreulich: Fünf der sieben Patienten erreichten eine Repigmentierung von über 75%, in einem Fall lag sie bei 50%, im schlechtesten Fall bei 40%. Nachuntersuchungen ergaben, dass ein Patient elf Monate vollständig repigmentiert blieb. Zwei Patienten zeigten hingegen erneut weiße Flecken, die jedoch repigmentierten, als die Zahl der Bestrahlungen wieder auf drei pro Woche erhöht wurde.

Auch hier ergab eine genauere Analyse interessante Informationen. So betrug die durchschnittliche Krankheitsdauer bei denjenigen Patienten mit einer Repigmentierung von über 75% im Durchschnitt nur 13 Monate, bei den zwei Patienten mit schlechteren Resultaten hingegen 132 Monate (10 und 12 Jahre).

Das Alter der Patienten scheint in dieser Studie hingegen keine Rolle gespielt zu haben. Das Alter der beiden Patienten mit den schlechteren Erfolgen lag mit 19 und 29 Jahren unter dem Durchschnitt von 37,6 Jahren. Auch die Anzahl der Behandlungen hatte hier keinen Einfluss. Im Gegenteil: Diejenigen Patienten mit guten Erfolgen wurden durchschnittlich nur gerade 19 mal bestrahlt, diejenigen, die weniger gut ansprachen, hingegen 47 mal.  

Möglichst früh mit einer Therapie beginnen 

Aus den beiden völlig unterschiedlichen Arbeiten lassen sich einige vorsichtige Schlüsse ziehen. Zum einen haben in beiden Studien diejenigen Patienten mit einer kurzen Krankheitsdauer erheblich besser auf eine Lichttherapie angesprochen als Personen, die bereits mehrere Jahre an Vitiligo litten. Zum anderen waren die Erfolge bei der Schmalspektrum-UVB-Therapie erheblich besser als bei der PUVA-Therapie, auch wenn hier angesichts der sehr kleinen Patientenzahlen der Schmalspektrum-UVB-Studie einige Fragezeichen bestehen bleiben. Vor allem ins Gewicht fällt, dass die Zahl der nötigen Behandlungen bei PUVA erheblich größer war als bei Schmalspektrum-UVB.

Wenn man in Betracht zieht, dass sich die Erfolge einer Bestrahlungstherapie dank der Kombination mit Daivonex möglicherweise noch verbessern lassen (siehe dazu Bestrahlung und Daivonex bei Vitiligo: Erfolgversprechende Studien ), besteht heute tatsächlich kein Grund mehr, bei einer Vitiligo auf eine Therapie zu verzichten. Im Gegenteil: Beide Studien deuten darauf hin, dass es sinnvoll ist, möglichst frühzeitig mit einer Lichttherapie zu beginnen.  

Literatur:

1. Cutaneous Malignancies in Patients Treated With Psoralen Photochemotherapy (PUVA) for Vitiligo. Arch Dermatol/Vol 131, June 1995.
2. Njoo M. D., Bos J. D., Westerhof W.. Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. J Am Acad Dermatol 2000;42:245-53
3. Kwok Y. K. C., Anstey A. V., Hawk J. L. M.. Psoralen photochemotherapy (PUVA) is only moderately effective in widespread vitiligo: a 10-year retrospective study. Clinical and Experimental Dermatology, 27, 104-110
4. Scherschun M., Kim J. J., Lim H. W.. Narrow-band ultraviolet B is a useful and well-tolerated tratment for vitiligo. J Am Acad Dermatol 2001;44:999-1003